ПРИЛОЖЕНИЕ №1

ОБРАЗЕЦ

ДО

НАЦИОНАЛНИЯ СЪВЕТ

ЗА ПОДПОМАГАНЕ И КОМПЕНСАЦИЯ

НА ПОСТРАДАЛИ ОТ ПРЕСТЪПЛЕНИЯ

МОЛБА

ЗА финасова КОМПЕНСАЦИЯ

по Закона за подпомагане и финансова компенсация на пострадали от престъпления

Собствено, бащино и фамилно име на правоимащото лице (ако има четвърто и следващо име – да бъдат посочени)

……………………………………………………………………………………………………………………

Пол на правоимащото лице

......................................................................................................................

Собствено, бащино и фамилно име на законния представител, настойник или попечител на правоимащото лице, ако то не е навършило пълнолетие или по други причини е под запрещение (ако има четвърто и следващо име – да бъдат посочени):

……………………………………………………………………………………………………………………

Пол на законния представител, настойник или попечител на правоимащото лице

......................................................................................................................

Гражданство (поданство) на правоимащото лице:

……………………………………………………………………………………………………………………

Дата на раждане на правоимащото лице (ден.месец.година)

……………………………………………………………………………………………………………………

Място на раждане на правоимащото лице (населено място, община, област, държава)

……………………………………………………………………………………………………………………

Постоянен адрес на правоимащото лице (държава, област, населено място, пощенски код на населеното място, жилищен комплекс/улица/булевард, №, бл., вх., ет., ап.)

……………………………………………………………………………………………………………………

Настоящ адрес на правоимащото лице (държава, област, населено място, пощенски код на населеното място, жилищен комплекс/улица/булевард, №, бл., вх., ет., ап.), координати за контакт с правоимащото лице (актуални номера на служебен, домашен телефон и мобилен телефон; Е-mail) и професия и трудова заетост в момента на правоимащото лице:

……………………………………………………………………………………………………………………

Настоящ адрес, координати за контакт и професия и трудова заетост към момента на подаване на молбата на законния представител, настойник или попечител, ако правоимащото лице не е навършило пълнолетие или по други причини е под запрещение

……………………………………………………………………………………………………………………

(в тези случаи се предоставя актуален документ, удостоверяващ качеството на законен представител, настойник или попечител на правоимащото лице)

ЕГН на правоимащото лице (ако е български гражданин) или личен номер на чужденец

……………………………………………………………………………………………………………………

л.к. №................................... от .............................изд.от ........................

(ако е български гражданни)

международен паспорт № .....................от.......................изд.от..................

(ако е чужденец)

Или друг документ за самоличност №......................... от.............................

изд.от............................................

Дата на извършване на престъплението (ден.месец.година)

……………………………………………………………………………………………………………………

Място на извършване на престъплението (конкретно местопрестъпление - улица, парк, домашен адрес или друго, населено място, община, област, държава)

……………………………………………………………………………………………………………………

Кратко описание на извършеното престъпление и трите имена на извършителя, ако е известен:

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Само за лица по чл. 3, ал.2 от ЗПФКПП – “Когато пострадалият е починал в резултат на престъплението, правата на подпомагане и финансова компенсация преминават върху неговите деца, родители, съпруг или лицето, с което се е намирал във фактическо съжителство”

Информация за семейното положение на правоимащото лице (да се отбележи степента на родство или фактическото съжителство между правоимащото лице, което търси компенсация, и пострадалия)

……………………………………………………………………………………………………………………

съпруг или лице, което е живяло заедно с пострадалия във фактическо съжителство, дете на починалия, родител на починалия пострадал

Собствено, бащино и фамилно име, гражданство(поданство), място и дата на раждане, ЕГН или личен номер, адрес на пострадалия, който е починал в резултат на престъплението

……………………………………………………………………………………………………………………

Информация за вида и размера в лева на:

§ понесените разходи за лечение ...............…………………………………

§ понесените разходи за погребение ................……………………………

§ пропуснати възнаграждения и други доходи ...............…………….....

§ пропуснати средства за издръжка ................ ……………...................

§ понесени разходи по съдебни и деловодни разноски ......................

§ други материални щети:

изразяващи се в следното:.............................................................................................................................................................................................................................

и възлизащи на ..........................................лв.

Декларирам, че:

1.) уведомил съм компетентните органи за извършеното спрямо мен престъпление или уведомлението е станало независимо от мен, по независещи от мен причини;

2.) не съм получавал средства за обезщетение от друг източник за покриване на причинените ми щети от престъплението;

()

3.) намирал съм се във фактическо съжителство с починалия в резултат на престъплението пострадал (само за лицата по чл.3, ал. 2 от ЗПФКПП)

Списък на документите, които са приложени към молбата, и се отнасят до горепосочената декларация и посочените факти в молбата:

……………………………………………………………………………………………………………………

Информация за банкова сметка на правоимащото лице или на неговия законен представител, настойник или попечител, по която би могло да бъде изплатена компенсация (адрес на банков клон и имена на банката, в която има сметка, IBAN на сметката, суифт и банков код):

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………….. …………………………………………..

дата подпис на правоимащото лице, законния му представител, настойника или попечителя