ПриЛожение № 3

ФОРМУЛЯР

ЗА ПРЕДАВАНЕТО НА ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА КОМПЕНСАЦИЯ В ЗАДГРАНИЧНИ СИТУАЦИИ

1. Справка за случая:

2. Език на заявлението и на поддържащата (съпровождащата) документация

3. Заявлението е предадено препратено) от:

Информация за асистиращия орган (Препращащия орган):

Наименование на органа:

Страна-членка: Република България

Лице или отдел, отговорен за работата по материята: Експертна комисия към Националния съвет за подпомагане и компенсация на пострадали от престъпления

Адрес:

Телефон (+ код):

Факс:

E-mail:

4. До кого се препраща:

Информация за решаващия орган (Получаващия орган):

Наименование на органа:

Страна-членка: Република България

Адрес: .

Телефон (+ код):

Факс:

E-mail:

5. Информация за лицето, кандидатстващо за компенсация:

Фамилно име:

Лично име:

Пол:

Дата на раждане:

Националност:

Адрес и пощенски код:

Място, където лицето обичайно живее (ако е различно от местожителството):

Телефон (+ код):

Факс:

E-mail:

Информация за банковата сметка на лицето (за банков превод):

BIС:

IBAN:

Име на банката:

Координати в чужбина:

6. В случаите, когато е пострадалият е починал и кандидатстващ за компенсацията е негов наследник, освен посочената в т. 5 информация, се представят и следните данни за пострадалия:

Фамилно име:

Лично име:

Пол:

Дата на раждане:

Националност:

Адрес и пощенски код:

Място, където лицето обичайно живее (ако е различно от местожителството):

Телефон (+ код):

Факс:

E-mail:

7. Списък на приложените документи

Документът е изготвен в:

Дата:

От кого е изготвен документа: (Подпис и/или печат)

Забележка: Информацията по точки от 1 до 7 се попълва от Националния съвет за подпомагане и компенсация на пострадали от престъпления

ПОТВЪРЖДЕНИЕ ЗА ПОЛУЧАВАНЕТО

(Забележка: Тази част се попълва от компетентния орган на страната-членка, до която се препраща формуляра)

За изпращане до асистиращия (препращащия) орган и заявителя

Решаващ орган:

Наименование на органа:

Страна-членка:

Справка за случая :

Лице или отдел, отговорен за работата по материята: .

Адрес:

Телефон (+ код):

Факс:

E-mail:

По възможност, посочване на приблизителното време, за което е ще бъде изготвено решението по заявлението

Това е потвърждение за получаване на заявлението предадено от следния асистиращ и препращащ орган:

Наименование на органа: .

Страна-членка:

Справка за случая:

Дата на получаване:

Документът е изготвен в:

Дата:

От кого е изготвен документа: (Подпис и/или печат)